ETA(カナダ）申請代行 依頼フォーム

★印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。



　
　
　
お名前★


パスポートネーム(英語)★


メールアドレス★


確認用メールアドレス★


生年月日(例2000/01/30/）★


未成年の場合は保護者氏名　(英語でご記入ください)


未成年の場合の保護者の生年月日(例2000/01/30/）


出生国　(英語でご記入ください)★


出生した場所（本籍）(英語でご記入ください)★


他の国籍、またはパスポートを持っていますか？★
はい いいえ

はいの場合は発給国とパスポート番号
発給国　 　　別のパスポートの番号　

性別★
男性　 女性
婚姻状況★


過去にカナダのワークビザや、ワーホリビザ、学生のVISAの申請をしたことがありますか？
はい いいえ
パスポート番号


パスポート発行国


パスポート発行年月日


パスポート有効期限


職業★


職責名★
（例：営業、経理、事務職、広報、医師、教師、エンジニア、マシンオペレーター、大工、運転手、ウエイター、料理人、管理職等）
（ない場合はなしと記入ください。）具体的にご記入ください


会社または学校名


会社または学校のある市


いつからその仕事（学校）をされていますか？


郵便番号
住所★
住所２（建物名など）


携帯電話番号★


カナダまたは他の国に入国するためのビザの申請却下、入国拒否、あるいは、
カナダまたは他の国からの強制退去措置を受けたことがありますか？
はい いいえ
どこの国かに関わらず、犯罪を犯したり、犯罪のために逮捕または起訴された、
あるいは有罪判決を受けたことがありますか
はい いいえ
申請者本人または家族が、結核患者と接触したことがありますか。
はい いいえ
定期的な医療処置を受けている病気や健康上の問題がありますか。
はい いいえ
はいの場合は病名をご記入ください。