ESTA(アメリカ）申請代行 依頼フォーム

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出生国


パスポート番号


パスポート発行国


パスポート発行年月日


パスポート有効期限


国籍のある国


どこか他の国から、これまでに渡航用のパスポートまたは国家身分証明書を発給されたことはありますか？
はい いいえ

はいの場合は発給国とパスポート番号
発給国　 　　別のパスポートの番号　

今現在、または過去にあなたはどこか他の国の国民ですか？（2重国籍の場合も） はい いいえ
父親のお名前（英語）
母親のお名前（英語）
離婚や死別の場合はUNKNOWNとご記入ください。
緊急連絡先氏名　
緊急連絡先電話　
緊急連絡先メール　
過去、又は現在働いたことがありますか？ はい 　 いいえ
はいの場合は雇用主（会社名）とその会社の住所をご記入ください。(英語でご記入ください)

会社名（英語）：
雇用形態：
会社員＝employee、派遣社員＝temporary employee、自営業/経営者＝self-employed、パート＝part-time job、無職＝none
その会社の住所（英語）：
その会社の電話番号：
犯罪歴はありますか？ はい　 いいえ
身体的あるいは精神的な障害があるか、薬物乱用者あるいは中毒者であるか、現在以下に挙げる疾病のいずれかに罹患していますか？
・軟性下疳
・りん病
・鼠径部肉芽腫
・感染性らい病
・性病性リンパ肉芽腫
・感染性梅毒
・活動性結核症
はい　 いいえ