| ◆お名前(漢字） |
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| ◆パスポートネーム(英語でご記入ください） |
※これから申請される方は申請するスペル |
| ◆生年月日 |
（例1980/01/31） |
| ◆出生した市(英語でご記入ください） |
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| ◆出生国(英語でご記入ください） |
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| ◆性別 |
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男性
女性 |
| ◆パスポート番号 |
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| ◆パスポート発行国（国籍のある国） |
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| ◆パスポート発行年月日 |
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| ◆パスポート有効期限 |
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| ◆国籍のある国(英語でご記入ください） |
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| ◆ どこか他の国から、これまでに渡航用のパスポートまたは国家身分証明書を発給されたことはありますか？* |
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はい
いいえ |
| はいの場合は発給国とパスポート番号
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| ◆
今現在、あなたはどこか他の国の市民あるいは国民ですか？
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はい
いいえ |
| はいの場合は市民権または国籍
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| ◆
これまでにどこか他の国の市民または国民だったことはありますか？ |
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はい
いいえ |
| はいの場合は市民権または国籍
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| ◆両親(英語でご記入ください） |
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| ◆メールアドレス |
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| ◆電話番号(携帯） |
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| ◆郵便番号 |
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| ◆自宅住所（アパート、マンション名、番地、町、市、都道府県の順で）(英語でご記入ください） |
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| ◆現地滞在先(英語でご記入ください）住所またはホテル名 |
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| ◆現地滞在先電話番号(英語でご記入ください） |
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| ◆緊急時連絡先名前 |
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| ◆緊急時連絡先電話 |
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| ◆緊急時連絡先アドレス |
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| ◆米国への渡航は第三国へ向かうための乗継ですか？ |
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はい
いいえ |
| ◆現在雇用されているか、以前に雇用されていましたか？ |
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はい
いいえ |
◆はいの場合は雇用主（会社名）とその会社の住所をご記入ください。(英語でご記入ください）
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会社名：
(英語でご記入ください） |
住所：
(英語でご記入ください） |
◆身体的あるいは精神的な障害があるか、薬物乱用者あるいは中毒者であるか、現在以下に挙げる疾病のいずれかに罹患していますか？
・軟性下疳
・りん病
・鼠径部肉芽腫
・感染性らい病
・性病性リンパ肉芽腫
・感染性梅毒
・活動性結核症
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はい
いいえ |
